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保险人拒赔的正确方式:从上海高院金融商事典型案例说起

文 / 2017-07-10 11:18

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日,上海市高级人民法院发布了2016年度上海法院金融商事审判白皮书及2016年度上海法院金融商事审判十大典型案例

 

据白皮书显示,在所有金融商事案件中,收案数排前五位的案件类型分别为银行卡纠纷、金融借款合同纠纷、融资租赁合同纠纷、保险类纠纷、证券期货类纠纷。其中,银行卡、证券、期货、融资租赁合同类案件数量不断增加,保险类案件数量明显下降。

上海高院副院长陈亚娟分析,“保险类纠纷案件数量下降,很大程度上得益于保险纠纷诉调对接机制在全市法院的推广,在保险行业调解组织和法院的共同努力下,相当数量的保险纠纷在诉讼之前就得以化解。”此外,各大保险公司对保险条款的逐步修订和完善以及理赔服务质量的提升,也是保险类纠纷案件数量减少的一项重要因素。

 

但在十大典型案例中,有四个为保险类纠纷案件,可见保险业纠纷依旧是司法难点所在。当前,保险行业在快速创新发展同时,也面临着较大的政策和法律风险。美国一家保险科技创新公司表示,在保险科技创新,推动行业快速发展同时,尤其要规避政策和法律风险,宁愿在合规的前提下慢一步,绝不可无视法务风险抢一步。

在国内,退保和理赔一直是行业诟病点,而拒赔所带来的,不只有诟病,还往往有投保人的一纸诉状。在这四个典型案例中,保险公司(保险人)取得三胜一负,其中涉及的关键点包括保险人代位求偿权、保单批改、保险免责条款解释、投保人如实告知义务。后三个都与拒赔有关,而保险公司败诉的案例即是免责条款解释。免责条款解释也是见诸报道的保险人败诉案件中最多的关键点之一。

 

可见,掌握拒赔的正确方式至关重要,希望这四个案例能带给行业一些思考。

1
保险人有权向有偿代驾人行使车辆损失保险的代位求偿权

——甲保险公司诉丙代驾公司保险人代位求偿权纠纷案

 

【裁判要旨】

车损险保险人向车主承担保险赔偿责任后,可以向代驾公司行使保险代位求偿权。虽然《代驾服务协议》约定“代驾公司只负责保险责任之外的赔付责任”,但是交通事故系代驾公司驾驶员重大过失所致,该免责条款对当事人不期货做空发生法律效力,代驾公司仍应当依法承担赔偿责任。

 

【基本案情】

丁某为其所有的车辆向甲保险公司投保家庭自用汽车损失保险。某日,丁某之父驾驶投保车辆外出就餐,因饮酒遂联系丙代驾公司代驾。丙代驾公司指派司机乙某代驾,途中发生交通事故。交警部门认定乙某对事故负全责。丁某为修理投保车辆花费2万余元后,向甲保险公司理赔。甲保险公司在向丁某赔付保险金2万余元后,对乙某和丙代驾公司提起了保险代位求偿权诉讼,要求其承担上述交通事故应当承担的赔偿责任。乙某和丙代驾公司辩称:代驾司机乙某属于被保险人允许的合法驾驶人,具有被保险人的法律地位,甲保险公司无权向其进行追偿,且《代驾服务协议》也明确约定代驾公司只负责保险责任之外的赔付责任,因此甲保险公司无权要求其承担责任。


2
私家车运营网约业务需办理保单批改

——李某诉甲保险公司财产保险纠纷案


【裁判要旨】

投保人以非营运车辆向保险公司投保后,通过网约车平台实施了收费营运活动,改变了投保车辆用途,但未及时通知保险公司并办理保单批改,在保险事故发生后,保险人不承担保险责任。


【基本案情】

李某为其小型轿车在甲保险公司投保机动车损失保险。保险期间内,李某驾驶该车与案外人乙某驾驶的车辆相撞,经公安机关认定,李某负交通事故全部责任,乙某无责任。事故发生后,甲保险公司出具车辆损失情况确认书,认定李某所投保的车辆全损,损失金额为54,700元。甲保险公司在定损时发现,李某系某网约车平台签约司机,事故发生时系通过该网约车平台APP接单从事营运行为,遂拒绝对上述车辆损失承担保险责任,李某提起诉讼,要求判令甲保险公司在机动车损失险限额内赔付施救费、车辆损失。


3
机动车保险合同中“检验”免责条款应按通常理解解释

——甲公司诉乙保险公司财产保险合同纠纷案


【裁判要旨】

当事人对机动车商业三者险合同约定的“检验不合格免赔”条款中检验的具体含义发生争议的,应当按通常理解加以解释。除非能够证明驾驶员对此明知或存在重大过错的,保险公司不能援引“检验不合格”免责条款拒赔。

 

【基本案情】

2013年11月18日,甲公司为其名下的一辆货车向乙保险公司投保了交强险、车辆损失险、商业第三者责任险。该合同约定期货价格,车辆“检验不合格”的,保险人不予赔偿。保险期间,甲公司驾驶员徐某驾驶该货车,在杭州市某路口与案外人潘某碰撞,造成潘某死亡及车损的交通事故。杭州市公安局出具道路交通事故证明认定,徐某驾驶不符合技术标准的机动车上路行驶,潘某无具体违法行为,由于事故发生时交通信号灯控制情况无法查明,故对此事故责任不予认定。该货车行驶证检验记录一栏显示,检验有效期至2014年12月。

 

浙江出入境检验检疫鉴定所受杭州市公安局委托出具了鉴定报告书,鉴定意见为:事故车的制动系、照明和信号装置不符合国家标准的相关要求;转向系符合国家标准的相关要求。……,对车辆制动性能状况的感知,本所认为车辆并非明显制动失效,但其与驾驶员对车辆熟悉程度及个体感知能力等因素有关,故不能确定标的物车辆驾驶员是否能察觉。

 

事故发生后,为抢救伤者潘某,甲公司垫付了医疗抢救费用。后因理赔争议,甲公司诉至法院,请求判令乙保险公司依据商业三者险支付保险金。乙保险公司辩称,被保险车辆在事故发生时经检验制动不合格,属于保险合同约定的免责事由,保险人不负保险责任。

4
保险人有权在投保人未履行如实告知义务的前提下解除保险合同

——李某诉甲保险公司人身保险合同纠纷案


【裁判要旨】

在保险人询问后,投保人故意隐瞒既往病史,提供虚假住院治疗单据,骗取保险金的,保险人不承担保险责任,并有权解除保险合同。

 

【基本案情】

2012年11月,李某向甲保险公司投保人生终身寿险(万能型),包括人生主险、重疾、人生A等附加险。其中人生主险的保险金额20万元,保险期间为终身,被保险人为李某,身故保险金受益人为其子李某某。附加人生住院费用医疗保险(A) 中约定:保险人在约定范围内按被保险人住院支出的合理医疗费用的80%给付保险金。

 

2014年7月24日至7月28日,李某于市人民医院住院治疗,入院记录中记载,患者十二年前因排尿困难等在某医院行膀胱手术。2014年8月13日,李某以乙市军区总医院的住院记录及金额计38,145.40元的收费票据一张向甲保险公司申请理赔,获得保险金9,000元。之后李某又以2014年9月就医的材料再次申请理赔。甲保险公司发现李某涉嫌保险欺诈,遂于2014年11月18日作出解除保险合同并不退还保险费的决定,并出具理赔决定通知书。2015年7月20日,李某死亡,其子李某某再次向甲保险公司申请理赔20万元身故保险金遭拒,诉至法院要求甲保险公司给付身故保险金20万元。诉讼中,李某某承认第一次理赔材料即乙市军区总医院的住院记录及发票均系在医院门口购买的伪造材料。法院另查明,李某在投保时未如实告知常年患肾病的事实。

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